百元保費(fèi)撬動(dòng)上百萬(wàn)保額,“惠民保”一經(jīng)推出便開(kāi)啟了爆紅之路,吸引了超7000萬(wàn)人參保。但在“惠民保”火爆的背后,賠付率高低不一、冒用政府名義、夸大宣傳等行為也受到質(zhì)疑。如何整肅肉搏的市場(chǎng),讓其真正惠民、可持續(xù)更是考驗(yàn)著政府部門(mén)與承保機(jī)構(gòu)。
火爆A面:參保人突破7000萬(wàn)
“惠民保”,即“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”,是地方政府聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)公司普惠性質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示,目前已經(jīng)有58家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在27個(gè)省參與了超過(guò)100個(gè)的城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,項(xiàng)目總參保人數(shù)超過(guò)了7000萬(wàn)。
緣何“惠民保”能夠成為熱門(mén)?在資深精算師徐昱琛看來(lái),一是離不開(kāi)政府的推動(dòng),部分產(chǎn)品獲得了地方政府相關(guān)部門(mén)的背書(shū)和支持,提高了公眾信任度;二是價(jià)格優(yōu)勢(shì)明顯,百元左右的價(jià)格且投保手續(xù)較簡(jiǎn)單,門(mén)檻低,一般沒(méi)有健康告知,也沒(méi)有年齡的限制;三是保障額度較高,最低百萬(wàn)起,更有甚者則高達(dá)200萬(wàn)-300萬(wàn)元。
此外,“惠民保”普遍對(duì)中老年、帶病或非標(biāo)群體更為友好。“兩類(lèi)群體不好買(mǎi)保險(xiǎn)。一是身體不好、有既往病史的人群;二是年齡較大的人群。險(xiǎn)企針對(duì)這兩類(lèi)人群的重疾險(xiǎn)等產(chǎn)品費(fèi)用太貴,甚至保費(fèi)與保額倒掛?;菝癖t填補(bǔ)了這類(lèi)人群的市場(chǎng)需求空白。”徐昱琛補(bǔ)充道。
除了提供有力保障外,各地政府與保險(xiǎn)公司聯(lián)合發(fā)行“惠民保”,也有效減輕了政府負(fù)擔(dān),同時(shí)也為保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)提供了機(jī)遇,提供了平臺(tái),是商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)民生保障的一種新的探索。為構(gòu)建以基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為主體、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系增添了新的內(nèi)容。
現(xiàn)實(shí)B面:理賠率相差懸殊
“惠民保”遍地開(kāi)花,但在產(chǎn)品迭代更新及市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)下,前端不斷放寬的投保門(mén)檻,無(wú)疑增加了險(xiǎn)企后端理賠高企等問(wèn)題。
以盛極一時(shí)的“滬惠保”為例,“兩個(gè)月賠了1.28億元”的消息炸了鍋。從7月1日生效至9月17日17時(shí)的兩個(gè)多月間,“滬惠保”累計(jì)賠付保險(xiǎn)金額達(dá)1.28億元,累計(jì)受理理賠服務(wù)共25400人次。僅僅2個(gè)月,8.5億元的總收入就支出了1.28億元,賠付率高達(dá)15%。按照這個(gè)賠付率推算,月平均賠付率7.5%,即便在后續(xù)賠付率持平,滿期賠付率也將達(dá)到90%。
并非所有地區(qū)都是高賠付率,成都“惠蓉保”便是另一方的代表。其理賠簡(jiǎn)報(bào)顯示,截至去年8月3日,共收到理賠申請(qǐng)資料1323件(線上1321件、線下2件),其中只有31件理賠申請(qǐng)達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn),預(yù)計(jì)賠付金額23.36萬(wàn)元。
對(duì)于“滬惠保”賠付高增速原因,有險(xiǎn)企相關(guān)負(fù)責(zé)人將其歸因于醫(yī)保外自費(fèi)部分毫無(wú)范圍限制。例如醫(yī)保三個(gè)目錄中,藥品目錄總量2800種,而自費(fèi)藥品總量多達(dá)19萬(wàn)種,其中大量的新藥、昂貴藥都在自費(fèi)藥品之列,診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中,有多達(dá)數(shù)萬(wàn)種項(xiàng)目限定了醫(yī)保支付上限。但上限以上就是自費(fèi)范圍了。
那么,為何也有地區(qū)理賠申請(qǐng)達(dá)標(biāo)率低?徐昱琛推測(cè)與“惠民保”免賠額有關(guān)。
他舉例說(shuō)道:“比如起賠點(diǎn)是2萬(wàn)元或1.5萬(wàn)元,消費(fèi)者住院后花費(fèi)7000元、8000元都會(huì)向‘惠民保’的理賠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)案,當(dāng)提交材料后,在‘惠民保’可報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi),超過(guò)起賠點(diǎn)或免賠案件僅有這30多起。”因此,徐昱琛表示,對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō),還是要對(duì)“惠民保”的定位有比較清晰的認(rèn)識(shí),了解清楚惠民保單的起賠點(diǎn)、報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)范圍。
對(duì)于“惠民保”賠付率高低不一,首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中分析指出,從保險(xiǎn)公司來(lái)看,“惠民保”都是“一城一險(xiǎn)”,按理說(shuō)開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮各地疾病譜的差異和醫(yī)療支出的平均水平。在此情況下,有的城市“惠民保”賠付率很低就存在明顯問(wèn)題,主要應(yīng)該是保險(xiǎn)責(zé)任和免賠額設(shè)計(jì)不合理,特別是免賠額設(shè)計(jì)不合理,將太多的被保險(xiǎn)人擋在了賠付門(mén)檻之外;對(duì)于賠付率過(guò)高的城市則原因相反。當(dāng)然,不排除有的公司在開(kāi)發(fā)產(chǎn)品時(shí)并沒(méi)有真正考慮城市之間疾病譜和醫(yī)療支出水平的差異,導(dǎo)致定價(jià)不科學(xué)、不合理。
“但賠付率極高的話,保險(xiǎn)公司有可能虧本,如果虧得比較嚴(yán)重,保險(xiǎn)公司可能就需要提高保費(fèi)或者‘撒手不干’,這當(dāng)然是消費(fèi)者包括政府都不愿意看到的雙輸局面。”徐昱琛補(bǔ)充道。
合理定價(jià)、適度干預(yù)
“目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目都未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間。這個(gè)業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大,目前賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分,不排除部分地區(qū)將來(lái)可能還出現(xiàn)虧損。”銀保監(jiān)會(huì)政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐直言道。
那么,該如何讓“惠民保”經(jīng)得住時(shí)間考驗(yàn)?李文中表示,首先,保險(xiǎn)公司定價(jià)要合理,要真正結(jié)合城市當(dāng)?shù)氐募膊顩r和經(jīng)濟(jì)水平開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品,并且總體上保持微利水平。其次,政府相關(guān)部門(mén)要對(duì)“惠民保”市場(chǎng)進(jìn)行適度干預(yù),既要防止保險(xiǎn)公司從中獲得過(guò)高利潤(rùn),同時(shí)更要避免同一個(gè)城市出現(xiàn)多家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品,導(dǎo)致過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)和無(wú)序競(jìng)爭(zhēng),畢竟其是保險(xiǎn)產(chǎn)品,且不同于一般的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。
值得一提的是,“惠民保”在上線之后也出現(xiàn)了一些問(wèn)題,包括冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳或夸大宣傳等行為,部分地區(qū)的保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足,一個(gè)城市有多款產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng),賠付較高等。
對(duì)于虛假宣傳、夸大宣傳的問(wèn)題,徐昱琛表示,如果上述兩點(diǎn)沒(méi)有宣傳好,會(huì)使得消費(fèi)者存在認(rèn)知的偏差,比如以為“惠民保”可能是百分百賠的,但是實(shí)際上是有起賠點(diǎn)的,以及某些范圍是不賠的,這樣的話會(huì)打擊到消費(fèi)者,加重消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的不信任和疑惑。
今年5月,銀保監(jiān)會(huì)發(fā)文,對(duì)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)予以規(guī)范,對(duì)這類(lèi)業(yè)務(wù)的保障方案制定、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求。
葉燕斐透露,下一步,銀保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)多樣化的產(chǎn)品服務(wù)滿足人民群眾多層次、個(gè)性化的健康保障需求,嚴(yán)格督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)科學(xué)制定保障方案,科學(xué)測(cè)定費(fèi)率水平,加強(qiáng)業(yè)務(wù)的回溯,發(fā)揮自身業(yè)務(wù)和專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì),確保惠民、可持續(xù)。同時(shí)也持續(xù)關(guān)注各地項(xiàng)目和經(jīng)營(yíng)情況,強(qiáng)化科學(xué)審慎、依法合規(guī),加強(qiáng)監(jiān)管,對(duì)盲目搶占市場(chǎng)、擾亂市場(chǎng)秩序、損害消費(fèi)者權(quán)益的行為采取堅(jiān)決的監(jiān)管措施。
對(duì)于“惠民保”未來(lái)發(fā)展趨勢(shì),徐昱琛認(rèn)為,去年是“惠民保”發(fā)展元年,今年,多地進(jìn)入了續(xù)保階段,包括成都、廣州、廈門(mén)等城市已經(jīng)積累了一些數(shù)據(jù),也積累了運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn),總體來(lái)看,因?yàn)榇蠖鄶?shù)城市都會(huì)在去年基礎(chǔ)上繼續(xù)開(kāi)展業(yè)務(wù),所以“惠民保”還是會(huì)繼續(xù)發(fā)展。第二是“惠民保”從定價(jià)和服務(wù)上會(huì)更科學(xué),因?yàn)榈谝荒?ldquo;摸著石頭過(guò)河”,第二年有很多數(shù)據(jù),對(duì)于賠付率的高低可以采取措施,并讓利于民。第三是從消費(fèi)者角度,對(duì)“惠民寶”有更清晰的認(rèn)識(shí),“惠民寶”不是解決所有的保險(xiǎn)問(wèn)題,它只能解決一部分問(wèn)題。(記者 陳婷婷 實(shí)習(xí)記者 胡永新)