近日，據(jù)中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布的《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見聞 不放過任何一個疑點》（下稱《首日見聞》）一文披露：8月24日一早，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司干部李軍快步走進(jìn)云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院第四會議室，開始對相關(guān)要點進(jìn)行檢查——看費用清單、看病案首頁、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點。正式入駐被檢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)，是對該院醫(yī)保基金使用情況“倒查兩年半”。

據(jù)文章介紹，本次飛行檢查設(shè)置了綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財務(wù)組等若干小組，并一對一確定院方聯(lián)絡(luò)人，聚焦不同重點開展檢查。從領(lǐng)域來看，本次飛行檢查涉及釘、棒、融合器等包含脊柱耗材在內(nèi)的骨科類耗材，以及超聲高頻外科集成系統(tǒng)與復(fù)雜手術(shù)特殊刀等心內(nèi)藥械產(chǎn)品。

(相關(guān)資料圖)

此前5月31日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)正式發(fā)布了《國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（下稱《通知》），通知明確要求對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析、骨科、心內(nèi)科高值醫(yī)用耗材等領(lǐng)域納進(jìn)行檢查。

一位長期跟蹤醫(yī)保的業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，目前隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，監(jiān)管層對醫(yī)保信息掌握更為全面，加上飛檢頻率變快，以往隱藏的問題也會暴露出來，而骨科作為耗材消耗量較大的科室，也是集采的重點科室，未來也將是醫(yī)保基金飛行檢查的重點督查對象，無論是對企業(yè)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，做到合規(guī)才能在反腐“暴風(fēng)眼”中更好地發(fā)展。

高值耗材成醫(yī)保監(jiān)管重點

今年7月8日，國家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，標(biāo)志著2022年度國家醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，要充分認(rèn)識醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性、復(fù)雜性和艱巨性，依法依規(guī)開展好醫(yī)?；痫w行檢查，要加強(qiáng)飛行檢查結(jié)果運(yùn)用，要嚴(yán)格落實飛行檢查“三嚴(yán)禁”工作要求和“六不準(zhǔn)”工作紀(jì)律。

8月23日，2022年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南啟動會在昆明拉開帷幕，將開展為期10天的“全面體檢”，僅一天后，8月24日李軍就走入了云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院第四會議室，正式開始飛行檢查。

據(jù)了解，血液透析、骨科、心內(nèi)科等均是2022年度國家醫(yī)保基金飛行檢查的重點領(lǐng)域，同時也是騙保等問題頻發(fā)之地。

其中骨科正是騙?！爸貫?zāi)區(qū)”之一。2022年3月，國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц冻?334萬元，以及2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元。

2021年8月，根據(jù)河南省醫(yī)保局信息，鄭州市第六人民醫(yī)院骨科、骨結(jié)核科涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)?；鹬С?，涉及174萬元；2022年1月，據(jù)北京市醫(yī)保局通報，北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被處罰款約1.42億元。

從其他領(lǐng)域來看，2021年3月，據(jù)報道，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內(nèi)科醫(yī)師被查出存在不合理診療、不合理用藥等行為，違規(guī)使用醫(yī)?；?0萬元；2021年8月，根據(jù)通報，內(nèi)蒙古赤峰市喀喇沁康萊爾血液透析中心存在醫(yī)保違規(guī)，陽泉三鶴血液透析中心也存在不合理收費等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額約196.6萬元。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰向媒體舉例分析稱，在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的并非同一個等。

為何上述領(lǐng)域問題頻發(fā)？醫(yī)保領(lǐng)域研究人士仲崇明曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，骨科耗材一般在手術(shù)室里使用，而且多數(shù)價格較高，患者躺在手術(shù)臺上見不到使用何種耗材，部分醫(yī)院“動手腳”就會比較方便，藥品一般是通過虛假診斷、處方等進(jìn)行騙保。

佛山市禪城區(qū)社會保險基金管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人曾分析，對于血液透析耗材，其潛在患者基數(shù)大，治療周期長、次數(shù)多，醫(yī)保報銷額度和報銷比例較高，醫(yī)?；饘ρ和肝龅闹Ц斗绞揭园错椖扛顿M為主，而且血液透析的醫(yī)療行為存在復(fù)雜性和不確定性，因此會產(chǎn)生基金監(jiān)管的風(fēng)險。

對此情況，除了上述《通知》，2021年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》也指出，在舉報投訴線索反映醫(yī)保基金可能存在重大安全風(fēng)險以及醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險等情形下，醫(yī)療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查。

據(jù)了解，國家醫(yī)保局自成立以來，堅決打擊欺詐騙保行為，自2018年開始連續(xù)三年開展專項治理，連續(xù)兩年全覆蓋檢查，累計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬家次，處理73萬家次，追回醫(yī)保資金348.75億元。同時持續(xù)鍛鑄飛行檢查利器，僅2020年全國就累計飛檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2280家次，查出涉嫌違規(guī)金額98.9億元。

此次飛檢“倒查兩年半”

當(dāng)前醫(yī)?？刭M大勢所趨，而加大飛檢力度可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂谩?/p>

根據(jù)國家發(fā)改委信息，盡管醫(yī)保基金滾存結(jié)余比較大，但也存在不少結(jié)構(gòu)性問題。其中1/3是個人賬戶，而且基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。從中長期來看，醫(yī)?；疬€是存在收支平衡的壓力。隨著經(jīng)濟(jì)增長由高速進(jìn)入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，醫(yī)療費用支出不斷增長，基金收入增速低于支出增速將成為新常態(tài)，醫(yī)療保障基金中長期平衡存在一定壓力。

另外近期醫(yī)保基金還曾出現(xiàn)收不抵支的情形，根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2021年1-10月，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支出大于收入，結(jié)余為-6.3億元。

在此情況下，除了飛行檢查，近年來藥械集采也在持續(xù)推進(jìn)，據(jù)統(tǒng)計，前六批藥品集中采購平均降幅53%，第七批集采平均降幅48%，高值耗材類別的心臟支架平均降幅93%，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)平均降價82%，目前脊柱類耗材集采也已進(jìn)入具體推進(jìn)階段。

但醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道指出，集采后骨科耗材、心臟支架等價格大幅下降，但是很多地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)尚未隨之調(diào)整，這就勢必影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的實際收入，集采后的高值耗材使用也可能存在問題，比如故意誘導(dǎo)患者使用非集采的、價格較高的品種，進(jìn)而影響帶量采購政策的執(zhí)行，也會變相加重病人以及醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，所以會成為國家醫(yī)保局飛檢的重點。

從《首日見聞》一文也可以看出，集采是本次飛行檢查的重點之一，并單獨設(shè)置了飛行檢查的集采組。上述《通知》也明確要求，是否按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品是針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛行檢查的重點內(nèi)容。

而且本次飛行檢查的時間廣度并非只覆蓋本年，根據(jù)《首日見聞》一文，本次飛行檢查組的任務(wù)是對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”?！锻ㄖ芬诧@示，飛行檢查對象包括全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

另外值得關(guān)注的是，在進(jìn)行飛行檢查的同時，國家醫(yī)保局的飛檢技術(shù)也在不斷升級。

仲崇明曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，國家醫(yī)保局之前能直接查處頂級大三甲醫(yī)院，證明飛檢決心非常強(qiáng)，方法很有效，其他醫(yī)院也就不敢抱有僥幸心理。“最近了解到協(xié)助參與飛檢的商保機(jī)構(gòu)已經(jīng)開發(fā)出了一種工具叫‘飛檢盒子’，類似大數(shù)據(jù)工具箱，連上被檢查的系統(tǒng)跑一個晚上，第二天哪些地方不合規(guī)、哪些地方有疑點就都顯示出來了，未來醫(yī)保飛檢的工具儲備可能非常多，而且已經(jīng)‘爐火純青’?！?/p>

據(jù)了解，在飛行檢查方面，近年來商業(yè)保險正在成為醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作中的重要第三方力量。

相關(guān)統(tǒng)計顯示，2019年至今，國家醫(yī)保局通過招標(biāo)先后引入中國人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、中華聯(lián)合、陽光人壽等商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與飛行檢查工作，其中2019年中標(biāo)機(jī)構(gòu)赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。

國家醫(yī)保局有關(guān)監(jiān)管方式創(chuàng)新試點評估報告也顯示，26個地方試點中有八成引入了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管，普遍取得較好成效。

雖然我國醫(yī)?；痫w行檢查的覆蓋范圍、覆蓋時間和技術(shù)手段都在不斷擴(kuò)展和進(jìn)步，但還應(yīng)看到依然有多方面問題有待解決。

中國醫(yī)療保險研究會相關(guān)研究人員分析，目前我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀不容樂觀，一方面，目前監(jiān)管力量不足，從全國范圍來看，監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)缺失現(xiàn)象嚴(yán)重，大部分地市沒有設(shè)立獨立的監(jiān)管科室，縣級沒有監(jiān)管機(jī)構(gòu)，與動輒幾萬家醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相比，力量懸殊；另一方面，信息化建設(shè)相對滯后。醫(yī)?；鸨O(jiān)管應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)實施智能監(jiān)控，提高監(jiān)管實效，但具體實踐過程中依然面臨醫(yī)保數(shù)據(jù)完整性不足，部門信息互通不及時等問題。

另外，目前法治化建設(shè)有待完善，還存在法定職責(zé)不明確，缺乏法律制度支撐的問題。在實際操作中，各地政府的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依據(jù)各項醫(yī)保政策，但政策的原則性和缺乏針對性導(dǎo)致對監(jiān)管內(nèi)容、問題界定、嚴(yán)重程度、處罰手段等產(chǎn)生爭議，實際監(jiān)管力度相對偏弱。